Innledning
Cachexia er et ord av gresk opprinnelse, avledet fra "kakos" (dårlig) og "hexis" (tilstand). I dag brukes det i litteraturen til å bety alvorlig vekttap på grunn av sult eller sykdom. Det uttrykkes kvantitativt når BMI er <18,5 kg/m2. I løpet av nylige livstruende sykdommer (kreft, AIDS, KOLS, multiorganskade) regnes >6 % vekttap ledsaget av en hyperkatabolsk tilstand de siste 6 månedene som kakeksi.
Kreft og Kakeksi
De viktigste problemene som kreftpasienter uttrykker ved påføringstidspunktet er svakhet-tretthet, smerte, vekttap, tap av appetitt, kvalme-oppkast og kortpustethet. Disse avhenger av en rekke faktorer produsert av selve svulsten og kroppen, bortsett fra den hyperkatabolske prosessen skapt av svulsten. Vekttap forekommer i 30-80 % av krefttilfellene i løpet av sykdomsforløpet (Inui A., CA Cancer J Clin., 2002). Mengden av vekttap og varigheten av utviklingen varierer avhengig av det berørte vevet, tumortype, størrelse og spredningshastighet. Vekttap er veldig raskt i mage- og bukspyttkjertelsvulster. Pasienten presenterer vanligvis ekstremt vekttap i avansert stadium. Disse etterfølges av lunge-, prostata- og tykktarmssvulster. Sykdomsstadiet går parallelt med vekttap.
Proteolyseutløsende faktor og lipidmobiliserende faktor frigjort av tumorceller forårsaker overdreven muskelødeleggelse og lipolyse i den hyperkatabolske prosessen, som oversyntetiseres av kroppen. Cytokiner (TNF-alfa, IL-1, IL-6) bidrar til dette (Figur 1). Det er påvist en korrelasjon mellom IL-6-nivå og sykdomsstadium, akuttfaserespons og underernæringsstatus i lungekrefttilfeller (Martín F. et.al., Cytokine. 1999). Det er funnet en sammenheng mellom TNF-alfa, reduserte oksygenprodukter, reduserte nivåer av glutation og vitamin E og utvikling av anoreksi-kakeksi syndrom (Fortunati N. et al., Oncol Rep. 2007). Sirkulerende TNF-nivåer ble funnet å være høyere og serumalbumin- og IGF-1-nivåer ble funnet å være lavere hos de med >10 % vekttap sammenlignet med andre (Simons JP, et al., Clin Sci (Lond). 1999). En sammenheng mellom anoreksi-kakeksi-syndrom og PTHrP-nivåer har blitt bestemt, og det har blitt forstått at når PTHrP nøytraliseres, stopper vekttapet og vektøkning oppstår. (Iguchi H, et al., Int J Cancer. 2001). Som hos normale individer, når behovet for energi øker, brukes i utgangspunktet glukoselagre, og når lagrene tømmes, settes glukosesyklusen i gang med proteolyse og lipolyse (glukoneogenese) og muskelnedbrytning og vekttap skjer. Mens serumnivåene av CRP, fibrinogen, alfa-1 antitrypsin og ceruloplasmin øker, synker albumin, prealbumin og transferrin. Mens leptin, syntetisert fra kroppsfettvev, forårsaker en reduksjon i appetitten og en økning i energiforbruket i hvile, har ghrelin, syntetisert i mage-tarmsystemet, motsatt effekt. Disse to peptidene virker gjennom sine reseptorer på hypothalamus. Det foreslås at resistens utvikles på nivået av hypotalamisk reseptor hos kreftpasienter, slik at det ikke er noen økning i appetitten som svar på økningen i energibehov.
Vekttap hos kreftpasienter En av de viktigste årsakene til vekttap er redusert matinntak. Mange faktorer forårsaker dette; tap av appetitt (svulstbelastning, behandling, depresjon), tidlig metthetsfølelse (GIS), andre GIS-symptomer (kvalme, oppkast), odynofagi (mokositt, sopp-/viral øsofagitt), munntørrhet, dysfagi, vanskeligheter med å tygge, manglende evne til å tilgang til mat som følge av reduserte daglige aktiviteter, smerte og forringet livskvalitet. Spesielt i svulster som involverer mage-tarmsystemet, kan tap av appetitt oppstå som følge av dårlig munnhygiene, tap av tenner, plassopptakende lesjoner og bivirkninger som oppstår i løpet av sykdommen eller på grunn av behandlingen som brukes (akutt strålebehandling /kroniske effekter, kjemoterapi-mukositt). På den annen side, til tross for de første artiklene om økt daglig energibehov, bekreftet ikke påfølgende studier denne informasjonen. Det er ingen definitive bevis for at hvileenergibehovet er økt hos kreftpasienter sammenlignet med friske individer. I en studie ble hvileenergiforbruk sammenlignet i krefttilfeller med og uten vekttap, og det ble ikke funnet noen forskjell (Johnson G, et al., Nutrition, 2008) Mens hvileenergiforbruket (RET) av tilfeller med GI-kreft og friske individer ble funnet å være like, disse verdiene ble funnet å være like i tilfeller med bukspyttkjertel og lungekreft. Det er funnet at det kan øke. Det ble imidlertid funnet at det totale energiforbruket var lavere enn for friske individer. er. Det er fastslått at det er en nedgang i IET etter kjemoterapi og/eller kirurgisk reseksjon hos pasienter med småcellet lungekreft. På den annen side fant Heber og kollegene at IET-verdiene for ikke-kaktiske lungekrefttilfeller var på nivåene som forventes hos friske individer, men de understreket i sine kommentarer at selv normale verdier hos disse pasientene kan indikere en hypermetabolsk tilstand (Heber D, et al., Cancer Res, 1996). p>
Kreft forårsaker noen endringer i karbohydrat-, lipid- og proteinmetabolismen. Med reduksjonen i insulinfølsomhet utvikles nedsatt glukosetoleranse, glukoneogenesen øker og serumlaktatnivået øker. Lipolyse øker og serum triglyseridnivåer øker og lipoproteinlipaseaktivitet kan reduseres. Proteolyse-induserende faktor, som utskilles for mye gjennom ubiquitin-proteasom-banen, forårsaker overdreven proteinnedbrytning, noe som resulterer i en negativ nitrogenbalanse (Camps C, et al., Support Care Cancer, 2006).
Kreftbehandlingsmodaliteter kan også forårsake kakeksi. Underernæring utvikler seg som følge av endringer som oppstår i den akutte eller kroniske perioden etter strålebehandling, spesielt når det gjelder hode- og nakkeregionen. Diaré, malabsorpsjon, stenose og fistel kan utvikles ved bruk av abdominal strålebehandling. Kirurgisk reseksjon kan forårsake sekundær malabsorpsjon. Eksokrin og endokrin insuffisiens kan oppstå som følge av bukspyttkjertelkirurgi. Underernæring kan utvikles på grunn av bivirkninger av kjemoterapeutika som brukes hos disse pasientene. Vinkristin, cisplatin og etoposid, som er legemidler som brukes i tilfeller av småcellet lungekreft, kan forårsake underernæring ved å forårsake elektrolyttubalanse (cisplatin) sekundært til kvalme og oppkast, levertoksisitet og nyretubulopati. Ved ikke-småcellet lungekreft kan cisplatin og docetaxel forårsake underernæring av lignende årsaker.
Diagnose
Anoreksi-kakeksi syndrom bør vurderes og behandles raskt i nærvær av kliniske funn hos kreftpasienter (figur 2). Enda viktigere, underernæring bør oppdages lenge før pasienten når denne tilstanden, og screening bør til og med utføres for å identifisere pasienter med ernæringsmessig risiko. I dag ernæringsscreening NRS-2002 (Ernæringsrisiko Screening) kan gjøres med et skåringssystem (Kondrup J, et al., Clin Nutr, 2003) (Figur 3). Pasientens alder, ernæringsstatus og kliniske sykdomsdiagnoser skåres. Hvis totalskåren er ≥3, er det en ernæringsmessig risiko. Når risikoen for underernæring oppdages, kan ernæringsstatus evalueres med en mer detaljert test som Subjective Global Assessment. Det er data om at plasma prealbuminnivå kan brukes i evalueringen av underernæring. Siden plasmahalveringstiden er 2-3 dager, gir den viktig informasjon om mengden mat som er konsumert nylig. Prealbuminnivå over 0,17 g/dl anses som normalt, mellom 0,17-0,10 g/dl anses å være en økt risiko, og <0,10 g/dl anses å være en alvorlig underernæringsrisiko. På den annen side kan kliniske tilstander som ulike kroniske sykdommer, akutte inflammatoriske hendelser, infeksjoner og traumer som forårsaker en akuttfasereaksjon redusere plasmanivåene (Myron JA, et al., Clin Chem Lab Med, 2007 & Shenkin A, Clin Chem , 2006). Av denne grunn bør det evalueres sammen med andre akuttfasereaktanter og brukes i oppfølgingsfasen under behandling av underernæring i stedet for diagnose.
Behandling
Ernæringsstøtte Hos pasienter som skal behandles, beregnes først det daglige energibehovet. Til dette formål beregnes energiforbruk i hvile objektivt (basert på O2-forbruk) ved hjelp av beregningsmetoden (Harris Benedict Formel + Stressfaktor + Aktivitetsfaktor) (Figur 4) eller indirekte kalorimetri. Det riktige tilskuddsproduktet og administrasjonsveien velges i henhold til kaloribehov og gjeldende klinisk tilstand (Figur 5). I tilfeller hvor det ikke er mulig å fôre oralt eller enteralt eller hvis mengden enteralt produkt er utilstrekkelig i mer enn 7 dager, brukes parenteral ernæringsstøttebehandling. Som et resultat gir det å nå det daglige kalorimålet en betydelig økning i pasientens overlevelsestid (Bozzetti F, et al., Clin Nutr, 2009). Utenom dette kan muligheten for oralt inntak økes med behandlinger (munnpleie, antiemetika, smertestillende, antibiotika, antidepressiv) for de symptomene og stemningslidelsene som er vanlige i krefttilfeller (Figur 5). Supplement produkt; standardprodukter, energiprodukter, høyt proteininnhold, MCT (midtkjede triglyserider), glutaminholdige produkter og immunnæringsprodukter (ω-3 FA, RNA og arginin) er valgt fra. Andre støttende behandlinger inkluderer metoklopramid, 5-HT3-antagonister, cyproheptadin, kortikosteroider, megestrolacetat (gestagen) og cannabinoid (dronabinol). Som et resultat av forskning utført de siste årene nevnes nye behandlingstilbud; Makrolidantibiotika, cytokinhemmere, thalidomid og pentoksifyllin. I en gjennomgang av mer enn 50 studier om dette emnet de siste årene, ble det slått fast at steroider og gestagen gir et betydelig bidrag til behandling av anoreksi (Yavuzsen T, et al., J Clin Oncol, 2005). I en studie utført med en musemodell for lungekreft ble melanokortin-4-reseptorantagonister funnet å stoppe tumorindusert kakeksi (Chen C, et al., Bioorg Med Chem, 2008). I en annen studie ble vektøkning og en nedgang i akuttfaseresponsen oppdaget hos pasienter som fikk ω-3 FA og ω-3 FA+celecoxib alene, og denne responsen var mer tydelig i gruppen som fikk ω-3 FA+celecoxib (Cerchietti LC, et al., Nutr Cancer, 2007). Appetittøkning ble oppnådd hos 95 % av pasientene med oral megestrolacetat i to uker (Tomiska M, et al., Neoplasma, 2003). Glutamin, et av immunnæringsproduktene, er kjent for å bli brukt i lymfocyttproliferasjon og cytokinsyntese i lymfocytter og makrofager, i tillegg til å være et energisubstrat for immunsystemceller. Bortsett fra disse brukes den i DNA- og RNA-syntese, undertrykker produksjonen av IL-8 og TNF, øker fagocytoseevnen til makrofager, øker syntesen av antiinflammatoriske faktorer (IL-10), spiller en rolle i organismens respons på oksidativt stress og bidrar til å opprettholde integriteten av tarmslimhinnen. I mangelen akselererer muskelnedbrytningen, immunmodulasjonen er svekket, og utbredt organskade oppstår i nærvær av stress. Et annet immunernæringsprodukt er arginin. Det er fortsatt uklare data om bruken i krefttilfeller.
Les: 0
