Det revolusjonerende banebrytende steget innen perkutan kurativ behandling av atrieflimmer (AF) ble tatt av Haissaguerre i 1994. Det viktigste punktet i fremveksten av dette behandlingsinitiativet stammer fra det faktum at et fysiopatologisk trekk ved AF er velkjent. Som kjent må myokardvev ha en kritisk masse for å fibrillere. AF oppstår ikke hvis det ikke er klinisk kritisk myokardvev der fibrillering kan oppstå og fortsette. Basert på denne informasjonen delte Haissaguerre og hans kolleger høyre atrium i små rom der AF ikke kunne fortsette ved å tegne en linje mellom vena cava inferior og superior i høyre atrium og lage noen linjer vinkelrett på denne linjen. Denne teknikken besto av en versjon av de kirurgiske Maze-operasjonene som har blitt utført i årevis, utført med kateter i høyre atrium. Det var imidlertid viktig da det var det første tegnet på at denne typen prosedyrer begynte å bli utført perkutant. Suksessraten for ablasjonsprosedyrer utført med lineær ablasjon i høyre atrium ved behandling av AF holdt seg rundt 10 % selv i utvalgte tilfeller. I senere år vendte oppmerksomheten seg mot venstre atrium da det ble forstått at hovedrollen i dannelsen og vedlikeholdet av AF ble spilt av venstre atrium. På slutten av nittitallet oppdaget det samme teamet at lungevener spiller en svært viktig rolle i dannelsen av AF og vendte seg til behandling av AF ved ablasjon av fokale foci i lungevenene. Selv om fokalablasjonsmetoden av lungevenene ga mye mer vellykkede resultater enn lineær ablasjon av høyre atrium, krevde teknikken revisjon på grunn av høy risiko for lungevenestenose. Den neste delen av historien fortsetter med svimlende utviklinger av nye teknikker, nye enheter, økende suksess og anvendelse av prosedyren hos flere pasienter.
Vi startet AF-ablasjonsprosedyrer i 2005. Den mest populære teknikken på den tiden (og det er fortsatt den mest brukte teknikken med noen revisjoner) var å lage sirkulære ablasjonslinjer rundt lungevenene akkompagnert av tredimensjonale bilde- og navigasjonssystemer. Pappone og hans kolleger rapporterte sine erfaringer om tusenvis av pasienter med denne sirkulære ablasjonsmetoden, som de publiserte på midten av 2000-tallet. Spesiell i disse seriene Suksessrater som nådde 70-80 % ble rapportert, spesielt hos pasienter med paroksysmal AF. Vår søknad var basert på metoden til Pappone et al. Først og fremst var pasienter med venstre atriediameter fortrinnsvis under 4,5 cm, som ikke var i høy alder (< 65 år) og som hadde paroksysmal AF, kandidater for prosedyren. Fraværet av betydelig ledsagende strukturell hjertesykdom var også blant de nødvendige tilstandene. Disse pasientene, som ikke responderte på medikamentell behandlingsforsøk og ble informert om prosedyren, ble inkludert i AF-ablasjonsprogrammet. Hos pasienter som prosedyren var planlagt for, ble multi-slice datatomografi brukt for å avbilde venstre atrium og lungevenene som åpnet til venstre atrium. Transøsofageal ekkokardiografi viste at det ikke var trombe i venstre atrium. På prosedyredagen ble pasientene dypt bedøvet med midozolam og om nødvendig propofol. Femoralvenepunkteringer ble utført og et diagnostisk elektrofysiologisk kateter ble først plassert i sinus koronar. I vår anatomiske prosedyretilnærming viste dette kateteret oss den nedre kanten av interatrial septum. Grisehalekateteret, som ble ført frem til aortaroten via femoral arteriepunksjon, gjorde at vi kunne markere aortaposisjonen. En inter-atrial septumpunksjon ble utført ved bruk av standardteknikk, og en SL0 eller SL1 lang kappe ble plassert i venstre atrium, etterfulgt av antikoagulasjon med høydose ufraksjonert heparin. For å bestemme plasseringen av spiserøret og markere den på 3D-bildeskjermen, ble et bipolart temporært pacingkateter sendt nasalt til magen og trukket tilbake. Tiden fra pasientens ankomst til laboratoriet til fullføring av prosedyrene ovenfor var ca. 1,5 time. Deretter ble tredimensjonale virtuelle bilder av venstre atrium oppnådd (med Ensite NavX-systemet) ved bruk av et hvilket som helst ablasjonskateter. I mellomtiden ble lungevenene lagt inn med et ablasjonskateter og forholdet mellom lungevenene og venstre atrium ble markert på den virtuelle skjermen. Nøyaktigheten til de virtuelle bildene ble testet ved å sammenligne de virtuelle bildene med de virkelige bildene oppnådd ved multi-slice tomografi. Deretter ble det laget 2 brede, sirkulære ablasjonslinjer, først rundt de to venstre lungevenene, deretter rundt de to høyre lungevenene, vekk fra munnen til lungevenene. I mellomtiden kan du bruke et 4 mm eller 8 mm tradisjonelt ablasjonskateter eller et irrigert ablasjonskateter. eter ble brukt. Deretter ble begge sirkulære ablasjonslinjer kombinert med en lineær ablasjonslinje ved atriumtaket. Hos flertallet av pasientene ble det opprettet en annen lineær ablasjonslinje mellom mitral isthmus og den venstre sirkulære ablasjonslinjen. Men de siste årene har det blitt klart at denne teknikken, som er en ren anatomisk tilnærming, må modifiseres ytterligere. Prosedyren er nemlig basert på prinsippet om å isolere lungevenene fra atriumvevet. Etter prosessen kontrolleres det imidlertid ikke om denne isolasjonen er komplett. Å bekrefte at lungevenene er koblet fra atriene ved å plassere et spiralkateter i lungeveneåpningene etter inngrepet parallelt med strømmen i verden har blitt en del av AF-ablasjonen. På denne måten øker prosedyrens suksess og det er mulig å se resultatene av prosedyren umiddelbart.
Ablasjon med atrieflimmer er en vanskelig, tidkrevende og plagsom prosess for pasienten og teamet som utfører prosedyren. Derfor må pasienter velges godt ut og informeres om suksess og komplikasjoner. Ved valg av pasienter bør det ikke glemmes at de beste resultatene vil oppnås fra paroksysmale AF-tilfeller som fortsatt er resistente mot medisiner. Prosedyresuksessen er lav ved vedvarende og spesielt permanent AF. I tillegg er AF-ablasjonsteknikken beskrevet ovenfor ikke tilstrekkelig hos disse pasientene. Ytterligere ablasjonslinjer i venstre og høyre atrium, eller til og med ablasjon rettet mot komplekse fraksjonelle elektrogrammer, må legges til teknikken. På den annen side var AF-ablasjon ikke en prosedyre uten komplikasjoner. Selv i de beste sentrene i verden rapporteres det om en stor komplikasjonsrate på rundt 5 %. Selv om frekvensen av lungevenestenose og atrio-øsofageal fistel som er spesifikke for atrieflimmerablasjon avtar etter hvert som de anvendte teknikkene raffineres, fortsetter komplikasjoner som hjertetamponade, venstre atrieflutter og tromboemboliske komplikasjoner å være alvorlige prosedyrerisikoer.
Målet med atrieflimmerablasjon er å eliminere AF-anfall uten behov for medisiner. Selv om dette målet ikke oppnås, er i det minste å redusere hyppigheten og alvorlighetsgraden av angrep med medisiner en viktig prestasjon. Men for å evaluere responsen på AF-ablasjon fullt ut, er det nødvendig å vente 2-3 dager etter prosedyren og ta en avgjørelse. Etter denne blindperioden avgjøres det om pasienten vil ha nytte av AF-ablasjon. Det er bedre å gi. Målet med AF-ablasjon er å eliminere alle symptomatiske og asymptomatiske AF-anfall. I praksis gir forsvinningen av symptomatiske AF-anfall oss ofte lindring som en klinisk respons. Men i et slikt tilfelle bør det ikke glemmes at pasienten fortsatt trenger å ta orale antikoagulantia i henhold til tromboembolisk risikoscore (CHADS2-score).
Les: 0
