Lungekreftterapi
Forkortelser: 5-fluorouracil, (5-FU); datastyrt aksial tomografi,
(CAT); endobronkial intratumoral kjemoterapi, (EITC); endoskopisk
ultralydbronkoskop, (EBUS); intratumoral (IT); Sentinel lymfe
knuter, (SLN)
ABSTRAKT
Bronkiom i stadium III A&B forekommer i en heterogen gruppe
pasienter. På grunn av usikker prognose er den riktige terapeutiske strategien
for disse pasientene et kontroversielt tema for onkologer.
Denne gruppen pasienter omfatter de med lokalt avansert sykdom
og viser seg ofte med luftveisobstruksjon som kan være livstruende
. Kliniske studier har vist at umiddelbar lindring av
obstruksjon ved intervensjonelle bronkoskopiske prosedyrer, før
behandling med strålebehandling eller intravenøs kjemoterapi, kan forbedre
pasientens livskvalitet og overlevelse Fjerning av en obstruktiv svulst
masse i de store luftveiene har vanligvis blitt oppnådd ved ablasjon
teknikker som laserfotoreseksjon, elektrokauteri eller kryoterapi.
Andre intervensjonelle bronkoskopiske modaliteter som brakyterapi eller
fotodynamisk terapi har vanligvis ikke blitt vurdert som et førstevalg
for behandling på grunn av den langsommere responsen i åpne luftveier hos
pasienter med livstruende hindringer.
I løpet av de siste 10-15 årene har den direkte bronkoskopiske injeksjonen av
cytotoksiske legemidler i tumormassen, dvs. "endobraonchial intratumoral
kjemoterapi (EITC)", har vist seg å være et effektivt nytt endobronkialt
behandlingsparadigme. EITC er en form for neo-adjuvant kjemoterapi som
kan lindre endobronkial tumorobstruksjon uten skadelige toksiske bivirkninger
. Denne forbedrede neoadjuvante behandlingsstrategien for stadium IIIA&B
bronkial karsinom som følger med NSCL-kreft er gjennomgått her.
Søkeord: Lungekreft, Bronkial obstruksjon, Bronkoskopi,
Endobronkial intratumoral kjemoterapi
Løpende tittel: Bronkoskopisk intratumoral kjemoterapi for stadium III A&B
lungekreft med luftveisobstruksjon
1- INNLEDNING
Mer enn 1 million tilfeller av lungekreft diagnostiseres over hele verden hvert år
år [1], omtrent 80 % av disse er ikke-småcellet type [2],
som omfatter plateepitelkarsinomer, adenokarsinomer og storcellet
karsinomer).
Mange pasienter blir først diagnostisert med avansert sykdom og 5-års
overlevelse for alle stadier av sykdommen er bare rundt 14 % [3]. Kirurgi er
generelt sett på som det beste behandlingsalternativet, men i bare rundt 25 % av
ikke-småcellet lungekreft (NSCLC) er svulster egnet for potensielt
kurativ reseksjon [4]. Ytterligere 20 % av pasienter med lokalt avansert
sykdom gjennomgår radikal thoraxstrålebehandling. De resterende pasientene,
med sent stadium eller metastatisk sykdom, gis vanligvis kun palliativ
behandling [5]
1.1 Tumorundergrupper i henhold til egenskaper som påvirker prognose
I stadium III lungekreft er de viktigste faktorene som påvirker prognosen
: 1-grad av mediastinal lymfeknuteinvolvering; og 2- grad av
endobronkial involvering:
1. Undergruppering av svulster i henhold til omfanget av mediastinal
lymfeknuteinvolvering
Pasienter med positive mediastinumlymfeknuter utgjør den største undergruppen
innenfor stadium IIIA NSCLC. Selv innenfor slike undergrupper er utfallene
ikke ensartede blant pasienter fordi det har vist seg at volumet eller
omfanget av nodalsykdom også har prognostisk betydning [6- 8]. Pasienter med
lavt volum eller mikroskopisk mediastinal nodal involvering har en fem års overlevelse
på 25–40 % når de behandles med kirurgisk reseksjon alene, mens
samme behandling hos pasienter med makroskopiske N2-metastaser resulterer i
mindre enn 10 % 5-års overlevelse. [6-8]. Tilsvarende overlevelse i en T4-svulst med
N0, N1, N2 nodal Vement bør være annerledes enn i T4-svulst med N3
nodal involvering, selv om begge undergruppene er iscenesatt innenfor IIIB
kategorien.
2. Undergruppering av svulster etter plassering inne i luftveiene
Plasseringen av svulst inne i luftveislumen er også en svært viktig
faktor i vurderingen av TNM-stadieinndeling, prognose og resultater av
behandling. Dessverre blir de ugunstige effektene av endobronkial svulst
lokalisering sjelden tatt i betraktning ved avgjørelse av terapeutiske
strategier og vurdering av resultater. Faktisk har det blitt påvist i
flere studier at komplikasjonene som genereres av luftveisobstruksjon
ofte forvirrer riktig prognostisk vurdering og kan derfor påvirke kvaliteten negativt
livet til pasienten. Spesielt kan infeksiøse
komplikasjoner og forverring av lungefunksjon forårsaket av
okklusjon av luftveier utgjøre et problem for vellykket bruk av
konvensjonelle behandlinger [9 -11].
Effektiviteten av tradisjonelle behandlingsmodaliteter som strålebehandling eller
systemisk intravenøs kjemoterapi på endobronkiale svulster som forårsaker
obstruksjon er begrenset [12- 13] . Flere studier har imidlertid
demonstrert at fjerning av endobronkial tumorobstruksjon ved
intervensjonelle bronkoskopiske prosedyrer kan være raskt effektiv og
uten betydelig risiko (dødelighet ≪ 0,5 %). Dette er ledsaget av
forbedring av livskvalitet og forlenget overlevelse når det kombineres
med tradisjonelle behandlingsmodaliteter som strålebehandling eller systemisk
intravenøs kjemoterapi [14 , 15, 16].
Målet med denne artikkelen er å vurdere de store multimodalitetsstudiene som
har bidratt til å definere gjeldende standard for omsorg for den spesielle sykdommen
undergrupper av stadium III NSCLC med okklusjon av luftveier, og for også å gi et
strategisk grunnlag for pågående og fremtidige forskningsinitiativer.
2. UNDERGRUPPER AV STAGE IIIA OG IIIB NSCLC
I HENHOLD TIL PLASSERING OG MASSE AV TUMOREN
I LUMENVEIENE
2.1 Det internasjonale TNM-innstillingssystemet
p>For pasienter w NSC lungekreft vil det anatomiske omfanget av sykdommen
styre behandlingen og prognosen og kan dermed påvirke
overlevelsen. Ikke-småcellet lungekreft iscenesettes rutinemessig ved hjelp av
International Staging System; TNM-systemet ("T" for omfanget av primær
svulst, "N" for regional lymfeknutepåvirkning og "M" for metastaser)
I følge dette TNM-stadiesystemet omfang og situasjon av primære
svulster i luftveislumen er ikke kategorisert som en distinkt undergruppe [17,
18]. Studier har imidlertid vist at nøyaktig evaluering av
behandlingsstrategier for forbedret overlevelse er betydelig påvirket av
plasseringen av svulsten i luftveislumen og graden av
obstruksjon [14, 15, 19].
Vår kliniske erfaring viser at i stadium III A&B-pasienter omfanget av
endobronkial involvering av primærtumoren, uavhengig av andre
sykdomskarakteristika, påvirker overlevelse i betydelig grad og er en av
de viktigste faktorene som må tas i betraktning ved forskrivning av behandling
modaliteter og evaluering av resultater [20, 21]. Vi tror derfor det kan
være svært nyttig å beskrive en distinkt undergruppe av pasienter i
internasjonale klassifiseringsstaging-systemet som inkluderer en
beskrivelse av lokalisering av bronkial involvering av den primære
svulsten. I denne undergruppen beholdes TNM-beskrivelsene som
samme som definert i det internasjonale systemet [17], men en ekstra
deskriptor bør legges til for å definere plasseringen og omfanget av en
primær svulst i luftveislumen.
2.2 Fordelen med å undergruppere svulster etter luftveiene
involvering
For en NSCLC-pasient hvis svulst er iscenesatt i henhold til det internasjonale
Staging System som T3 eller T4 (fordi svulstens plassering er i luftveiene
uavhengig av andre sykdomskarakteristikker), blir stadieinndelingen III A eller
III B. Men denne pasienten kan ha nodal involvering som N0, N1 eller N2 eller en
isolert 1 cm svulst i lungeparenkymet. Derfor er prognosen og
terapeutisk strategi for behandling av svulsten lokalisert i th Det kan hende at luftveiene ikke
analyseres tilstrekkelig. Kort sagt, for riktig planlegging av en behandling
Strategi hos pasienter i trinn som «III A&B», uavhengig av annen sykdom
karakteristikker, den spesifikke effekten av svulstens plassering inne i luftveiene
bør vurderes. Derfor, i tillegg til nåværende NSSLC-stadie, vil en
ytterligere faktor (som «T-luftvei») være nyttig for å demonstrere
statusen til svulsten «T» i luftveiene.
3. BRONKOSKOPISK INTRATUMORAL KJEMOTERAPI
3.1 Endobronkial intratumoral kjemoterapi (EITC)
Endobronkial intratumoral kjemoterapi (EITC) er en relativt ny
prosedyre for behandling av lungekreft. Denne prosedyren innebærer direkte
injeksjon av konvensjonelle kreftmedisiner i tumorvev gjennom et fleksibelt
bronkoskop ved hjelp av et nålekateter. Konseptet og teknikken
er blitt beskrevet i detalj i tidligere publiserte artikler [35-37]. Vår
vekt i denne artikkelen er på den potensielle fordelen for bruk av EITC som en
neoadjuvant prosedyre før kirurgi eller ekstern strålebehandling for stadium
III A&B NSCLC presenterer pasienter med endobronkiale svulster.
3.2 EITC-prosedyre
For intratumoral kjemoterapi har ulike godkjente kreftmedisiner blitt brukt
inkludert 5-FU, mitoksantron, metotreksat, og cisplatin. Cisplatin
har blitt brukt i våre nylige EITC-studier for å behandle NSCL-kreftpasienter og
gis i oppløsning som tilgjengelig i sykehusapoteker for intra-
venøst legemiddel levering [35-37]. Cisplatin kan injiseres i en tumormasse
med en konsentrasjon på 0,5–4 mg/ml ved et volum på 0,5–1 ml medikament
oppløsning injisert for hver cc tumorvolum . Den totale dosen leveres
ved flere injeksjoner på flere forskjellige steder på tumormassen. Vanligvis administreres
0,5-2 mg cisplatin ved hvert injeksjonspunkt. Selv om
totaldosen av cisplatin levert ved intratumoral injeksjon er basert på
estimert totale volum av tumormassen, er den maksimale totale dosen
vanligvis ikke mer enn 60 mg cisplatin levert ved hver IT-injeksjon
økt. EITC-terapiregimet består av
Les: 0
