Laparoskopisk appendektomi for perforert blindtarmbetennelse hos barn: Er intraperitoneal drenering nødvendig?
Laparoskopisk appendektomi for perforert blindtarmbetennelse hos barn: Er intraperitoneal drenering nødvendig?
Mithat Günaydın, Dilek Demirel, Ferit Bernay, Ender Arıtürk, Ünal Bıçakcı, Burak Tander
ABSTRAKT
Mål : I denne studien er målet vårt å evaluere nødvendigheten av intraperitoneal drenering ved perforert blindtarmbetennelse.
Metoder: 510 pediatriske pasienter [246 laparoskopiske (LA) og 264 åpen (OA)] gjennomgikk appendektomi mellom 2007 og 2014. 275 av dem var perforert blindtarmbetennelse (106 LA, 169 OA). Pasientene ble retrospektivt evaluert med hensyn til alder, kjønn, symptomer, lengde på sykehusopphold (LOHS), antibiotikabehandling, postoperativ nasogastrisk sondeplassering og intraperitoneal drenasje, oppfølgingsperiode, intraoperative og postoperative komplikasjoner.
Resultater: Statistisk signifikante forskjeller ble observert mellom laparoskopisk perforert blindtarmbetennelse (71 menn, 35 kvinner; median 9,5 år) og åpen perforert blindtarmbetennelse (108 menn, 61 kvinner; median 9 år) når det gjelder plassering av nasogastrisk tube (102/106 vs.169/169) (p=0,021), lengde på sykehusopphold (1,67± 0,11 dager vs. 2,34± 0,09 dager) (p<0,001), intraperitoneal drenasje (32/106 vs. 138/169 ), (p<0,001), varighet av intraperitoneal drenering (1,66± 0,28 vs. 4,21± 0,2 dager) og LOHS (5,82± 0,3 vs. 4,23± 0,6 dager) henholdsvis (p <0,001). Det var ingen signifikant forskjell mellom de to gruppene når det gjelder utvikling av intraabdominal abscess (10/106 vs. 9/169), (p=0,144), operasjonsstedsinfeksjon (2/106 vs. 8/169), ( p=0,187) og utvikling av adhesiv tarmobstruksjon (1/106 vs. 9/169) (p=0,053).
Konklusjon: Laparoskopisk tilgang reduserer nødvendigheten av drenering og forkorter varigheten av nasogastrisk sonde og lengden på sykehusoppholdet. J Clin Exp Invest 2015; 6 (3): 224-227
Stikkord: Laparoskopisk appendektomi, perforert blindtarmbetennelse, intraperitoneal drenering
SAMMENFATTING
Formål: Vårt mål med denne studien er å evaluere nødvendigheten av intraperitoneal drenering ved perforert blindtarmbetennelse.
Metoder: 510 pediatriske pasienter ble undersøkt mellom 2007-2014. 246 laparoskopiske (LA) og 264 åpne (OA) appendektomier ble utført, hvorav 275 var perforert blindtarmbetennelse (106 LA, 169 OA). Pasienter, alder, kjønn, symptomer, lengde på sykehusopphold, antibiotika, postoperativ nasogastrisk sonde og intraperitonealt dren, oppfølgingsperiode , intraoperativt og postoperativt Det ble evaluert retrospektivt med tanke på komplikasjoner.
Funn: Statistisk, laparoskopisk perforert appendektomi (71 gutter, 35 jenter og median alder 9,5) og åpen perforert appendektomi ( 108 gutter, 61 kvinner og median alder 9) blant de utførte var innsetting av nasogastrisk sonde (N/N) (102/106 og 169/169), (p=0,021), N/G liggetid (1,67± 0,11 og 2,34) ± 0,09 dager), (p<0,001), tilstedeværelse av intraperitoneal drenering (32/106 og 138/169), (p<0,001) varighet av intraperitoneal drenering (1,66± 0,28 og 4,21± 0,2 dager) (p<0,001) og varighet av sykehusopphold (5,82± 0,3 og 4,23± 0,6 dager), (p<0,001), signifikante forskjeller ble observert (p <0,05) Det var ingen statistisk signifikant forskjell i form av (10/106 og 9/169) ( p=0,144), infeksjon på operasjonsstedet (2/106 og 8/169) (p=0,187) og adhesiv tarmobstruksjon (1/106 og 9/169). (p=0,053).
Konklusjon: Laparoskopisk intervensjon reduserer behovet for drenering, N/G-slange og forkorter sykehusoppholdet.
INNLEDNING
Blindtarmbetennelse er en av de vanligste årsakene til magesmerter og er den hyppigste tilstanden som nødvendiggjør emergent abdominal kirurgi hos barn [1]. Med fremskritt innen laparoskopisk kirurgi har laparoskopisk blindtarmsoperasjon blitt den foretrukne kirurgiske prosedyren i behandlingen av akutt blindtarmbetennelse de siste tjue årene [2]. For tiden kan appendektomi også utføres laparoskopisk i tilfeller av perforert blindtarmbetennelse. Imidlertid er den beste måten å lede på når det gjelder å utføre åpen eller laparoskopisk tilnærming fortsatt kontroversiell. Mens noen forfattere rapporterer kortere lengde på sykehusopphold og lavere infeksjons- og komplikasjonsfrekvens på operasjonsstedet ved perforert blindtarmbetennelse med laparoskopisk appendektomi, rapporterer andre ingen signifikant forskjell mellom laparoskopisk og åpen tilnærming [3,4]. Hvorvidt perforert blindtarmbetennelse krever peritoneal drenasje er også kontroversielt [5,6].
I denne studien ble pasienter med perforert blindtarmbetennelse som gjennomgikk laparoskopisk appendektomi retrospektivt evaluert og sammenlignet med åpen kirurgi. Nødvendigheten av intraperitonealt drenering alder blir også evaluert.
METODER
Av de 510 pasientene (246 laparoskopiske appendektomier (LA) og 264 åpne appendektomier (OA)) som gjennomgikk appendektomi mellom 2007 og 2014 er 275 pasienter med perforert blindtarmbetennelse (106 LA, 169 OA) inkludert i studien. Pasientene vurderes retrospektivt med hensyn til alder, kjønn, symptomer, lengde på sykehusopphold (LOHS), antibiotikabehandling, varighet av postoperativ nasogastrisk (NG) slangedrenasje og intraperitoneal drenasje (ID), oppfølgingstid og postoperative komplikasjoner. Data trekkes ut fra pasientdiagrammer retrospektivt og statistisk analyse utføres ved bruk av SPSS statistisk programvare (15.0). En p <0,05-verdi anses som statistisk signifikant.
RESULTATER
Alder på pasientene med laparoskopisk appendektomi (LA) varierte fra 3 til 17 år (median 9,5 år). Av disse pasientene var 71 (67 %) menn og 35 (33 %) kvinner. I gruppen med åpen appendektomi (OA) varierte alderen på pasientene fra 2 til 17 år (median 9 år). Blant disse var 108 (64 %) menn og 61 (36 %) kvinner. Det var ingen sta225
istisk signifikant forskjell mellom LA- og OA-gruppene når det gjelder alder og kjønnsfordeling.
Mavesmerter var det vanligste symptomet ved innleggelse. Alle pasientene fikk intravenøs bredspektret antibiotika. En nasogastrisk sonde ble plassert peroperativt hos alle pasienter unntatt 4 pasienter i LA-gruppen. Statistisk signifikant forskjell ble observert mellom to grupper når det gjelder plassering av NG-rør (p = 0,021). Gjennomsnittlig varighet av NG-rør var 1,67 ± 0,11 dager i LA-gruppen og 2,34 ± 0,09 dager i OA-gruppen. Forskjellen var statistisk signifikant mellom to grupper (p<0,001). ID ble utført hos 32 (30 %) pasienter i LA-gruppen og hos 138 pasienter (82 %) i OA-gruppen. Forskjellen var statistisk signifikant (p<0,001). Gjennomsnittlig dreneringsvarighet var 1,66 ± 0,28 og 4,21 ± 0,2 dager i henholdsvis LA- og OA-gruppen. Det ble ikke utført drenering i de laparoskopiske tilfellene de siste to årene. Forskjellen mellom to grupper når det gjelder dreneringsvarighet er statistisk signifikant (p <0,001).
Gjennomsnittlig LOHS i LA- og OA-gruppene var henholdsvis 5,82 ± 0,3 og 4,23 ± 0,6 dager, med en signifikant forskjell ( p < 0,001). Abdominal ultrasonografi ble utført hos pasienter med postoperativ feber og avdekket abdominal abscess hos 10 (9 %) pasienter i LA-gruppen og 9 (5,3 %) pa pasienter i OA-gruppen. Det ble ikke observert noen statistisk signifikant forskjell mellom to grupper når det gjelder utvikling av intraabdominal abscess (p = 0,144).
Blant pasientene med intraperitoneal abscess, krevde en pasient i LA-gruppen perkutan drenasje pr. ultralydveiledning og annet har løst seg med antibiotika alene. Blant pasientene med intraabdominal abscessutvikling hadde 5 pasienter i laparoskopigruppen og alle pasientene i OA-gruppen allerede plassert dreneringsrør. I LA-gruppen utviklet 2 pasienter (1,8 %) infeksjon på operasjonsstedet (en i dreneringsinnføringsstedet, den andre på trokarinnføringsstedet). Åtte (4,7 %) pasienter i OA-gruppen utviklet infeksjon på operasjonsstedet. Det ble ikke observert noen statistisk signifikant forskjell mellom gruppene når det gjelder infeksjon på operasjonsstedet (p = 0,187). En pasient i laparoskopigruppen konverteres til åpen kirurgi på grunn av tekniske årsaker. Konverteringsfrekvensen var mindre enn 1 %. En pasient gjennomgikk laparotomi på grunn av postoperativ adhesiv tarmobstruksjon. Intraperitoneal drenasje har blitt utført hos denne pasienten under den første prosedyren.
Reoperasjonsfrekvensen var mindre enn 1 % i gruppen med laparoskopisk appendektomi. I den åpne ap226
pendektomigruppen har ni pasienter reinnlagt på grunn av postoperativ adhesiv tarmobstruksjon og 8 (4,7 %) pasienter trengte reoperasjon. Det ble ikke observert noen statistisk signifikant forskjell mellom de to gruppene når det gjelder utvikling av adhesiv tarmobstruksjon (p = 0,053). Ingen komplikasjoner ble observert under langtidsoppfølgingen i laparoskopisk kirurgi-gruppen.
DISKUSJON
For tiden har minimalt invasiv kirurgi vært allment akseptert innen pediatrisk kirurgi ... Laparoskopisk appendektomi gir mindre postoperativ smerte, kortere LOHS, bedre kosmetikk og lavere infeksjonsrater for komplikasjoner og operasjonssted ved behandling av akutt blindtarmbetennelse [7]. Perforert blindtarmbetennelse i barndommen oppstår hovedsakelig på grunn av forsinkelser i sykehusinnleggelse og feil behandling av magesmerter. Åpen kirurgi er en godt akseptert prosedyre for behandling av blindtarmbetennelse [8]. Men med økt erfaring fra kirurgene med minimalt invasive teknikker, kan appendektomi også utføres laparoskopisk i tilfeller av perforert blindtarmbetennelse [9]. I vår serie er konverteringsraten for laparoskopisk appendektomi mindre enn 1 %. Kirurgi gjennomføres laparoskopisk i alle th e andre. Selv om noen forfattere har betraktet laparoskopi som en relativ kontraindikasjon for perforert blindtarmbetennelse, er det flere rapporter som indikerer overlegenhet av laparoskopisk blindtarmbetennelse ved perforert blindtarmbetennelse [10,11].
Som ved åpen kirurgi er det ingen aldersgrense i laparoskopi hos pediatriske pasienter. I vår studie er gjennomsnittsalderen på pasientene sammenlignbar mellom gruppene. Signifikant forskjell er observert mellom to grupper når det gjelder plassering og varighet av NG-rørdrenering. Dette kan betraktes som en av fordelene med laparoskopisk tilnærming i den postoperative perioden.
Infeksjon på operasjonsstedet og intraabdominal abscess er de vanligste komplikasjonene man møter hos pasienter med perforert blindtarmbetennelse [10]. Sammenlignet med åpen kirurgi var infeksjonsraten på operasjonsstedet i tilfeller av perforert blindtarmbetennelse lavere ved laparoskopisk kirurgi [11]. Siden åpen kirurgisk teknikk krever et større snitt, er sårinfeksjon mer sannsynlig ved perforert blindtarmbetennelse. I vår serie er sårinfeksjonsraten 1,8 % i laparoskopisk gruppe mens den er 4,7 % i den åpne kirurgigruppen. Denne forskjellen er imidlertid ikke statistisk signifikant. Dette kan tilskrives den relativt lille studiegruppen.
Mange kirurger foretrekker intraperitoneal drenering for å forhindre utvikling av postoperativ intraabdominal abscess. Ved åpen kirurgi kan ikke hele det intraperitoneale hulrommet vurderes tilstrekkelig og peritonealrommet kan ikke vaskes tilstrekkelig og kirurgen føler seg ukomfortabel med å ikke plassere et dreneringsrør. På den annen side muliggjør laparoskopi evaluering av hele det intraperitoneale hulrommet og rensing av peritonealrommet, dermed ville den postoperative peritonealdrenasjen være unødvendig [12].
I våre tilfeller plasseres ID i 30 % av pasientene i laparoskopigruppen og hos 82 % av pasientene i den åpne gruppen. Det finnes statistisk signifikante forskjeller mellom to grupper når det gjelder nødvendigheten av drenering. Varigheten av dreneringen var signifikant kortere i den laparoskopiske gruppen. I de siste to årene av vår syv år lange studieperiode er det ikke utført drenering hos noen av pasientene som fikk laparoskopisk appendektomi for perforert blindtarmbetennelse (n=26). Blant disse pasientene er intraabdominal abscess bare påtruffet hos én pasient. Økt erfaring og godt resultat av tidligere pasienter uten dren førte til at vi ikke har lagt dren i tilfeller av perforert blindtarmbetennelse i løpet av de siste to årene.
Les: 0
